摘要：目的 比较三种头高足低位角度对 ARDS俯卧位通气患者早期氧合及肠内营养耐受性的影响。方法 将ICU收治的45例 ARDS患者随机分为0°、30°和45°头高足低俯卧位组14例、16例和15例，观察比较俯卧位后5d内的氧合指数、胃残余量和肠内营养相关并发症发生情况。结果 俯卧位 5d后三组氧合指数均有改善，其中0°组与30°组氧合指数显著高于 45°组(均 P< 0.05)。俯卧位第4天，30°组与45°组胃残余量显著少于0°组(均P<0.05)。非0°组反流发生率显著低于0°组(P<0.05)。结论 ARDS患者取30°头高足低俯卧位通气可以有效改善氧合，提高喂养耐受性，降低肠内营养并发症发生率。

俯卧位通气(PronePositionVentilation，PPV) 对于纠正患者难治性低氧血症和降低中重度急性呼 吸 窘 迫 综 合 征 (Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS)有显著效果[1-6]，已成为目前临床治疗 ARDS患者的重要手段。肠内营养是重症医学中应用最广泛的营养途径[7-8]。2018重症患者早期肠内营养专家共识指出在对重症患者进行鼻饲时，将床头抬高30~45°可以减少误吸和吸入性相关性肺炎的发生[9]，且对俯卧位通气患者进行鼻饲时，置患者于头高足低位也能够减少误吸等并发症发生[10-12]。但目前对头高足低位角度尚不统一，本研究通过设计对照试验，比较0°、30°、45°头高足低位对俯卧位通气患者氧合 指 数、胃 残 余 量 (Gastric Residual Volume， GRV)及肠内营养并发症的影响，旨在探讨俯卧位期间头高足低位的最佳角度，为临床实践提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2018年12月至2019年11月河南省人民医院呼吸重症医学科收治的ARDS患者。纳入标准：①符合2012年柏林诊断标准且行机械通气的中、重度ARDS患者[13] ;②医嘱拟行俯卧位通气，每次俯卧位时间≥12h;③经鼻胃管或鼻肠管行肠内营养;④知情，同意参与本研究。排除标准:①年龄< 18岁;②存在妊娠、腹部或脊柱损伤等俯卧位相对禁 忌证;③行体位引流的俯卧位通气。剔除标准:①研究期间(5d)出现心脏骤停或心率≤30次/min;②研究期间转出或死亡;③医生或家属要求终止研究。共纳入患者60例，采取随机数字表法分为0°、30°、45°头高足低俯卧位组各20例。研究过程中剔除情况:0°组1例转出，5例死亡;30°组4例死亡;45°组1例转出，4例死亡。最终45例患者完成研究，0°组14例， 30°组16例，45°组15例。三组一般资料比较，见表1。

1.2 方法

1.2.1 体位安置方法

俯卧位标准为患者以游泳姿镇痛药使患者RASS躁动镇静评分为-4~-3分。根据不同分组，采用可精确显示床面倾斜角度的电动ICU病床(型号RLRF304)调整不同头高足低位角度，30°、45°组分别在床尾放置软枕，以防患者因重力作用下滑...

1.2.4

统计学方法 采用 SPSS21.0 软件进行χ2检验、Fisher精确概率法、F 检Kruskal-WallisH检验及重复测量的方差分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 三组不同时间氧合指数比较 见表2。

2.2 三组不同时间GRV比较 见表3。

2.3 三组并发症发生情况比较 见表4。

3 讨论

3.1  0°、30°头高足低俯卧位通气有利于改善氧合 

重度 ARDS患者常因动静脉分流导致顽固性低氧血症，仅仅机械通气难以改善缺氧状态。俯卧位通气改善患者缺氧状态的机制主要是通过体位改变使胸腔内压力重新分布，使背部区域的肺泡受压减小，萎缩状态得以复张，从而改善通气血流比值[14]。近期国内外有研究通过头高足低位的方式使患者头部抬高， 从而 改善ARDS患者俯卧位通气时的喂养耐受性[10-12]，但对于其体位改变后氧合改善效果没有明确报道与阐述。本研究比较不同头高足低角度对ARDS俯卧位患者氧合的影响，表2结果显示，0°、30°与45°头高足低俯卧位均可改善 ARDS患者氧合指数，且时间效应显著(P<0.01)，表明俯卧位持续时间越长，氧合改善效果越好。值得注意的是，在俯卧位通气第5天，0°组与30°组氧合指数均显著高于45°组(均P<0.05)，可能因为45°组床面倾斜角度过大， 患者俯卧位后胸腔内压力梯度改善不明显，血流重新分布的区域有限，从而影响了氧合改善的效果。虽然本研究俯卧位通气第5天0°组与30°组氧合指数差异无统计学意义，但相比于0°组，30°组氧合改善效果有下降趋势。

3.2  30°与45°头高足低俯卧位有利于提高肠内营养耐受性

当患者行俯卧位通气时，较高的腹压、镇静与肌松药的使用会导致胃肠蠕动能力下降，造成GRV 过高，继而可能导致反流、误吸等并发症的发生[15-17]。当患者行肠内营养时抬高床头有助于食物通过幽门进入小肠，从而降低患者肠内营养时反流和呼吸机相关性肺炎等并发症发生率[18-22]。基于此，国内外学者对俯卧位通气患者采用了类似方法进行研究，Reignier等[10]将俯卧位通气患者置于25°头高足低位，结果显示患者GRV较少，反流、误吸的发生率较低，提高了患者肠内营养的耐受性。刘红等[11]将俯卧位患者置于45°头高足低位，结果改善了患者肠内营养的耐受性。本研究也发现，将患者置于30°、45°头高脚低俯卧位均能改善患者的肠内营养耐受性。其中，在俯卧位通气第 4 天，30°组、45°组 GRV少于0°组，且非0°组(30°组 +45°组)反流发生率显著低于0°组(均P<0.05)，可能因为30°组与45°组适当抬高了患者床头，可以借助重力作用促进胃排空，进而减少 GRV、降低反流发生率。本研究显示，30°组与45°组 GRV、反流、腹泻、呼吸机相关性肺炎发生率差异无统计学意义，说明肠内营养耐受性不一定会随着头高足低位角度增大而无限提高。

4 小结

本研究显示，0°、30°与45°头高足低俯卧位通气均可改善 ARDS患者氧合指数，其中0°与30°氧合改善效果较好，同时30°与45°可提高俯卧位通气患者肠内营养耐受性，降低相关并发症。故30°头高足低俯卧位既可以有效改善氧合，也可以提高肠内营养耐受性，是ARDS患者行俯卧位通气时较适宜的体位。本研究样本量较少，需要进一步进行多中心、大样本研究以验证该实验结果。本研究采用注食器回抽监测GRV，精确性不够，将GRV 作为衡量肠内营养耐受性的一种指标也有待斟酌。未来可采用更加科学的耐受性衡量指标，同时增加心率、血压等血流动力学监测指标，以探讨不同头高足低位角度俯卧位对血流动力学的影响，并探讨不同角度俯卧位对患者压力性损伤的影响。