本内容来源于《JSICM日本重症监护医学会杂志》和《Journal of Intensive Care重症监护杂志》
对有适应症患者的建议——成人
实施标准化的康复方案 每天不止一次的康复治疗 患者从重症监护病房转出后的康复衔接 床内的踏车，神经肌肉电刺激，或两者相结合 吞咽困难的康复——最好不要基于内窥镜进行吞咽困难管理 4~10天内的营养供应目标：
能量：20千卡/千克/天或能量消耗的70%
蛋白质：1.0克/千克/天
成人相关的背景知识
制定康复的开始标准 制定康复的终止标准 流行病学和吞咽困难筛查 家庭参与和参与度
对有适应症患者的建议——儿童
实施早期的身体康复方案 呼吸物理治疗
为每个具有临床意义的环节制定了14个临床问题（CQ）
CQ1：是否应该为危重患者引入标准化的康复方案？ Answer：建议为危重患者引入康复方案。（Grade 2D：Certainty of evidence = “Very low”） 据报道，危重患者早期康复有助于预防肌肉无力、提高运动能力和日常生活活动能力 (ADL)。 然而，在临床实践中，不同机构的康复时长和内容各不相同，导致其效果不一。 按照标准化方案开始康复可以带来益处，例如减少机械通气时间、缩短 ICU 住院时间、改善 ADL。 因此，研究在 ICU 中实施方案化的康复计划的有效性具有临床意义。 根据systematic review结果，共纳入 23 项RCT。使用这些研究进行了荟萃分析。 基本活动（6 项 RCT；N = 595）的估计效应量显示，标准化平均差异 (SMD) 明显较高，为 0.62。 对于 ADL（5 项 RCT；N = 641），估计效应量明显较高，SMD 为 0.15。 关于肌肉力量（5 项 RCT；N = 272），估计效应量明显较高，平均差异 (MD) 为 4.52。 至于机械通气持续时间（16 项 RCT；N = 1165），估计效应量明显较短，MD 为 1.28 天。 最后，对于 ICU 住院时间（19 项 RCT；N = 1838），估计效应大小表明 MD 明显缩短，为 1.53 天。 未报告 ICU 住院期间谵妄的发生率。基本活动和 ADL 的 SMD 较小。 然而，所有报告的结果都有利于干预组，有益效果被判定为“中等”。相反，不良事件（7 项 RCT；N = 994) 的结果是每 1000 人中事件数减少 24 起 ，表明不良影响“微不足道”。 根据这些发现，积极影响被视为“中等”，消极影响被视为“微不足道”，建议倾向于支持干预。
CQ2：危重患者每天是否应该进行多次康复训练？
Answer：建议对危重患者每天进行多次康复训练（GRADE 2D：Certainty of Evidence = “Very Low”）
近年来，早期康复对这类患者的重要性越来越受到重视。此外，尽管基于小规模研究，但一些研究表明，每天进行多次康复（两次或两次以上）可提高ICU入住后的医学研究委员会总评分（MRC-SS）。 但对于每天多次康复的有效性尚无明确的共识。因此，研究在ICU进行每天多次康复的有效性具有临床意义。 一项系统评价确定了8个RCT ，并使用这些研究进行了荟萃分析。 基本活动（1 项 RCT， N = 216）的估计效应大小为MD 增加 3.00， 而 ADL（2 项 RCT，N = 204）的估计效应大小为 SMD 增加 0.22。 至于肌肉强度（2 项 RCT，N = 87），估计效应大小为 MD 减少 2.17。 此外，机械通气持续时间（6 项 RCT，N = 291）的估计效应大小为 MD 缩短 2.26 天， ICU 住院时间（7 项 RCT，N = 533）的估计效应大小为 MD 缩短 2.24 天（减少 4.02 天至缩短 0.46 天）。 ICU 住院期间未报告谵妄发生率。 临床显著结果（例如基本活动和 ADL、机械通气时间和 ICU 住院时间）对干预组有利。相反，肌肉力量在对照组中表现出优势，但其显著性与基本活动和 ADL 相比较低，并且其对效果的总体影响被认为微乎其微。虽然基本活动和 ADL 的 SMD/MD 很小，但有益影响被归类为“中等”。相反，所有不良事件（3 项 RCT，N = 422）的估计效应大小为每 1000 人中减少超过 10 人，表明不良影响“微不足道”。 基于这些发现，有益影响被归类为“中等”，不良影响被归类为“微不足道”，建议“可能更支持干预”。
CQ3：危重患者是否应使用神经肌肉电刺激和/或床上自行车？
Answer：建议对危重患者进行神经肌肉电刺激（GRADE 2B：Certainty of evidence =“Moderate”）；建议进行床上自行车（GRADE 2D：Certainty of evidence =“Very low”）；建议同时进行神经肌肉电刺激和床上自行车（GRADE 2B：Certainty of evidence =“Moderate”）
在本综述中，确定了19项关于神经肌肉电刺激的 RCT、10项关于床上自行车的 RCT以及 4 项同时使用神经肌肉刺激和床上自行车的 RCT。使用这些研究进行了荟萃分析。 对于神经肌肉电刺激， ADL（Barthel 指数）（2 项 RCT；N = 106）的估计效果大小为MD高 10.76 点。 对于 MRC-SS（2 项 RCT；N = 68），估计效果大小为 MD 高 4.68 点。 对于肌肉质量（2 项 RCT；N = 42）的估计效果大小为 MD 高 0.37 毫米。 对于机械通气持续时间（10 项 RCT；N = 502），估计效果大小为 MD 短 1.0 天。 住院时间长度的估计效应量（7 项 RCT；N = 411）的 MD 为缩短 3.77 天。 没有关于 6 分钟步行距离 (6MWD) 的 RCT 报告。 所有结果都支持干预，理想效果被认为是“中等”。所有不良事件的估计效应量（4 项 RCT；N = 139）为每 1000 人减少 140 起事件，表明不良影响“微不足道”。 鉴于理想效果中等且不良影响微不足道，我们确定“支持干预”。 对于床上自行车， 6MWD（1 项 RCT；N = 67）的估计效应大小为 MD 增加 53.0 米。 对于 MRC-SS，估计效应大小（2 项 RCT；N = 110）的 MD 减少 0.19 点。 肌肉质量（1 项 RCT；N = 24）的估计效应大小为 MD 增加 2.75 毫米。 机械通气持续时间（7 项 RCT；N = 319）的估计效应大小为MD 增加 0.76 天。 住院时间的估计效应大小（6 项 RCT；N = 277）为缩短 1.28 天。没有关于 ADL 的 RCT 报告。 每个结果都显示不同的方向，但考虑到 6MWD 的重要性最高，有利于干预，理想效果被视为“小”。所有不良事件（1 项 RCT；N = 67）的估计效应大小为每 1000 人减少 0 起事件，表明不良影响“微不足道”。 鉴于理想影响“小”，不良影响“微不足道”，我们确定“可能有利于干预”。 对于神经肌肉电刺激和床上自行车的联合使用， ADL（Katz 指数和 Barthel 指数）（2 个 RCT；N = 250）的估计效应大小为 SMD 高 0.21。6MWD（1 个 RCT；N = 46）的估计效应大小为 MD 长 81.0 米。对于 MRC-SS（3 个 RCT；N = 477），估计效应大小为 MD 高 0.47 个点。肌肉质量（3 个 RCT；N = 585）的估计效应大小为SMD 高 0.39。机械通气持续时间（2 个 RCT；N = 474）的估计效应量是缩短 0 天的 MD。对于住院时间（2 个 RCT；N = 301），估计效应量是缩短 1.96 天的 MD。 干预组在大多数结果中均表现优异，理想效果被评估为“中等”。所有不良事件（1 个 RCT；N = 312）的估计效应量是每 1000 人减少 10 起事件，表明不良影响“微不足道”。 鉴于理想影响中等，不良影响微不足道，我们确定“支持干预”。
▲湖北省荣军医院 重症康复科：卧床下肢功率自行车
▲中山大学附属第三医院粤东医院 重症康复病房：床旁下肢主被动训练
CQ4：ICU危重患者吞咽困难的发生率是多少？如何筛查？
Answer：ICU危重患者吞咽困难的确切发生率尚不确定。由于各国的习惯和饮食文化不同，吞咽困难的筛查方法多种多样，尚未建立国际标准。此外，即使患者可以自主吞咽，他们仍可能出现误吸，因此需要结合多种筛查方法来确定是否存在吞咽困难。
CQ5：危重患者是否应接受吞咽功能相关的康复治疗？
Answer：我们建议对危重患者进行吞咽功能相关的康复治疗（GRADE 2C：Certainty of evidence = “Low”）
ICU 中的危重患者，由于口腔功能下降、放置经口气管插管、气管切开和高侵入性操作史等因素，吞咽功能可能会受损。吞咽功能受损会增加吸入性肺炎的风险，并需要改变日常生活中的饮食方式，导致患者的生活质量下降。针对口腔和吞咽功能的康复治疗旨在改善这些重症患者的吞咽功能。 确定了11项符合标准的RCT ，并纳入荟萃分析。 死亡率的估计效应大小（9 项 RCT；n = 591 ）为每 1000 人减少 1起事件，但差异无统计学意义。 肺炎发病率的估计效应大小（5 项 RCT；n = 500）为每 1000 人减少 145 起事件，表明具有临床显著影响。 没有报告涉及生活质量或日常生活能力的影响。 饮食状态（功能性口服摄入量表）的估计效果大小（3 个 RCT；N = 141）显示 MD 增加 0.79，表明干预效果呈有益方向。 虽然观察到肺炎发病率降低，但其他结果没有明显效果，因此判断理想效果“较小”。与不良事件相关的结果（4 项 RCT；N = 419）显示，估计的影响大小为每 1000 人中事件减少 13 起。虽然结果被设定为有害影响，但观察到影响的有益方向，尽管没有统计意义，因此判断为“微不足道”的不良影响。 虽然观察到肺炎发病率下降，但未发现其他明显影响。判断干预措施可能更优。
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