体外冲击波治疗肌腱病的研究进展（节选）

体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）是一种非侵入性治疗，它能产生不同能量的声波脉冲并可在人体组织中引起独特的生物物理效应，因而被广泛地运用于泌尿系统结石、皮肤烧伤及瘢痕和肌肉骨骼疾病等领域，尤其适用于对其他治疗无明显效果的慢性肌腱病。本文主要是对ESWT运用于肌腱病可能发生的生物物理机制和临床试验的最新研究成果进行综述，能对肌腱病患者在疼痛缓解和功能改善方面提供进一步帮助。

1 ESWT的历史和背景

冲击波是一种机械压力波，应用于临床疾病的治疗，最早可追溯于1980年于慕尼黑成功进行的ESWT治疗肾结石案例。目前，ESWT应用于泌尿系统结石的治疗已超过30余年，并成为肾结石治疗的“金标准”。随着ESWT的临床研究不断深入，其应用范围也逐渐得到扩大。研究发现ESWT不仅对骨组织愈合不良（假关节）具有显著的治疗效果，其对细胞和组织也能产生显著影响，可明显促进肌肉、骨骼、肌腱、韧带及其他软组织的愈合和再生，表明ESWT对于肌肉骨骼系统疾病具有潜在的应用价值。因此，ESWT开始逐渐地被广泛应用于各种肌肉骨骼疾病的介入治疗，特别是创伤或运动劳损后肌腱病，如肩关节钙化性肌腱炎、肱骨外上髁炎、髌腱病、跟腱病及足底筋膜炎等。现阶段随着相关研究的不断进行，ESWT治疗肌腱病的疗效已被证实，其能有效的改善肌腱病患者疼痛及功能活动状况，可作为肌腱病的首选干预方法。

2 ESWT的生物物理机制

目前，ESWT对于肌腱病的治疗已在临床上被广泛地应用，然而其相关基础研究较少，以致作用于肌腱后所产生的生物物理机制尚不明晰。据既往研究报道，ESWT治疗肌腱病的生物物理机制可能与疼痛缓解、组织再生和钙化破坏等紧密相关。

2.1 疼痛缓解

已有研究认为“过度刺激”可以起到镇痛作用，表明ESWT能通过激活下行抑制系统而使脑干信号传输减弱，更能“重置”大脑对疼痛的记忆，说明中枢敏化与慢性疼痛有关，而ESWT的镇痛作用可能是通过这种方式实现。此外，ESWT在治疗病变部位时可以加快周围组织对炎症的吸收效应，也能促使β-内啡肽生成、抑制前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）和5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）等相关疼痛因子的释放，进而达到减轻疼痛的目的。另外，在ESWT作用于兔股骨远端或大鼠皮肤的实验中，有学者研究指出冲击波均能使背根神经节中P物质和降钙素基因相关肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）的免疫反应性神经元数量减少，降低炎症反应，从而可缓解疼痛。由于炎症介质在肌腱病的发病机制中起着重要作用，则减少PGE2、5-HT和P物质的释放以及CGRP的合成可以解释ESWT具有长期镇痛效果的原因。

2.2 组织再生

ESWT能刺激组织再生的机制假说似乎可行，且符合机械传递效应，而传递于细胞骨架上的机械负荷会促进细胞内相关反应和蛋白质合成。当作用于正常肌腱时，ESWT能诱导腱细胞生长及胶原合成，而运用于病变肌腱则会降低肌腱病相关基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）和白介素（interleukins，ILs）的表达 。另外，也有研究指出ESWT可以增加细胞外基质的物质转换率和诱导新生血管生成，进而能促进胶原合成以达到修复肌腱组织的目的。因此，ESWT给予的机械负荷可能通过加快炎症与分解代谢过程来促使肌腱组织再生。

3 ESWT治疗肌腱病的研究进展

3.2 临床研究

3.2.1 肩关节钙化性肌腱炎：冲击波可作为有效的治疗手段运用于临床，其显著价值在于能改善患者疼痛和肢体功能。Kim等探究了冲击波（频率4Hz，脉冲240次/min，能量流密度为0.14mJ/mm2）对肩关节钙化性肌腱炎患者的肩部功能影响，研究纳入34例患者中有18例接受了为期6周冲击波治疗并对他们进行了12周随访，发现冲击波治疗组与对照组的患者在肩关节功能和疼痛程度方面均存在差异（P<0.05），进一步证实冲击波对患者肩部功能提升和疼痛缓解的疗效。Su等进行了高、低能量ESWT联合运动物理疗法治疗肩袖钙化性肌腱病的回顾性研究，与单独运动物理疗法相比，发现在治疗4、8和12周后高能量和低能量ESWT联合运动物理疗法两组对患者疼痛和肩关节功能改善均明显，而运用高能量ESWT联合运动物理疗法治疗组疗效更佳，提示高能量ESWT可以作为运动物理疗法的联合干预手段，以治疗肩袖钙化性肌腱病。此外，Malliaropoulos等研究发散式冲击波（radial shock wave therapy，RSWT）（平均频率5±0.3Hz，平均压力1.7±0.2bar，脉冲2175±266次/回）对67例肩关节钙化性肌腱炎患者的影响，结果显示冲击波治疗后有12%的患者疼痛立即减轻，1年后随访患者治愈率和复发率分别为92%和7%，表明RSWT也具备治疗肩关节钙化性肌腱炎的潜力，且疗效明显。最近，Wu等研究认为ESWT在对患者疼痛、肌力和关节活动度等方面有明确疗效，高能量ESWT对Ⅱ、Ⅲ型钙化性肌腱炎的治疗效果明显优于Ⅰ型钙化和非钙化性肌腱炎。提示ESWT对钙化性肌腱炎的有效性，而高能量ESWT治疗的疗效更显著。

3.2.2 肱骨外上髁炎：ESWT 治疗肱骨外上髁炎的疗效明显，在临床上的运用也较普遍，有效率达到 42%—90%。2002年美国食品药品监督管理局（food and drug administration，FDA）批准冲击波可运用于临床肱骨外上髁炎的治疗 。Król等采用聚焦式（总共治疗3次，脉冲2000次，频率4Hz，能量流密度0.2mJ/mm2）和发散式（总共治疗3次，脉冲2000次，频率8Hz，压力2.5bar）两种不同类型ESWT治疗50例肱骨外上髁炎患者，在分别治疗3、6和12周后，首先发现两种不同类型ESWT治疗后患者疼痛程度均明显降低，同时患肢握力以及腕部伸肌和屈肌的肌力均显著增加。其次，该研究观察到RSWT组的疗效比聚焦式冲击波（focused shock wave therapy，FSWT）组更明显，表明在临床上选用不同类型ESWT治疗的疗效可能FSWT并不总是优于RSWT。此外，Capan 等运用 RSWT（频率10Hz，压力1.8bar，脉冲2000次/回）于肱骨外上髁炎以进行相关研究，研究选取了56例肱骨外上髁炎患者作为研究对象，在治疗3个月后发现冲击波治疗组与对照组患者在疼痛和肘部功能方面均有明显改善，而两组之间疗效无明显差异（P>0.05），指出至少在治疗3个月后该研究并未显示RSWT对肱骨外上髁炎患者的疗效优势，这与Król等认为RSWT能有效治疗肱骨外上髁炎的结果存在矛盾，可能与这两个实验RSWT参数不同有关，因此未来的研究还需进一步明确RSWT对肱骨外上髁炎的疗效。最近，为比较ESWT（脉冲1500次/回，压力1.6bar，频率15Hz）与超声疗法（频率3 MHz，强度为2W/cm2）治疗肱骨外上髁炎的疗效，Dedes等研究发现这两种治疗手段都能改善患者疼痛、功能和生存质量，而冲击波的疗效更明显。同时，在一项ESWT对肱骨外上髁炎的疗效评价中也认为冲击波能明显治疗肱骨外上髁炎 。

3.2.3 髌腱病：有研究显示ESWT是治疗髌腱病的一种积极有效方法，可以成为髌腱创伤或慢性劳损后康复治疗计划的一部分。Liang等采用ESWT（频率9—12Hz，压力1.5—3.0bar，脉冲 2000 次/回）治疗运动员受损的髌腱，在干预 16周后，发现治疗组VAS评分降低62.7%，通过等速肌力测力仪也检测到患者在膝关节60°/s和240°/s峰值扭矩上分别提高8.8%和5.8%，且伸肌耐力也改善12.5%，进一步验证了冲击波的有效性。然而，在ESWT治疗跳高运动员髌腱病的随机对照实验中，Zwerver 及其团队则表明 ESWT 组与对照组患者在进行单腿下蹲、3次最大单腿跳跃和3级跳实验活动的VAS疼痛评分均有所降低，两组患者膝关节功能和运动参与度评分也都显著改善，但并未发现两组之间的疗效存在显著差异（P>0.05），从而研究认为ESWT可能在治疗髌腱病上无明显优势。而Thijs则是选取52例被诊断为髌腱病的体力活动患者进行了相关实验以探究ESWT治疗髌腱病的有效性，因此ESWT对髌腱病的疗效有待证实。

3.2.4 跟腱病：近几年，已进行诸多ESWT干预跟腱病的临床试验，证实了其治疗跟腱病的安全性和有效性 。Vahdat pour等在探究ESWT对跟腱病有效性的研究中，相比于对照组，冲击波治疗的患者在疼痛缓解和足踝功能提升方面更显著，表明冲击波治疗跟腱病具有一定价值。此外，ESWT除了能明显减轻跟腱部位疼痛和改善足踝部功能，也有研究报道其能刺激病变跟腱部位新生血管的生成并可在多普勒超声下显现，说明冲击波对病变跟腱组织有愈合的潜能，对于临床上运用冲击波治疗跟腱病具有指导意义。另外，ESWT治疗跟腱病后的长期疗效亦明显，是成功治愈跟腱病的重要因素 。然而Pinitkwamdee等采用低能量ESWT（频率 8—12Hz，脉 冲 2000 次/回，能 量 流 密 度 0.12—0.16mJ/mm2，总能量流密度为 240—320J/mm2，）对慢性跟腱病进行临床治疗观察，在治疗24周后，ESWT对患者在短期疗程上能明显减轻疼痛和提升足踝部功能，而长期疗程的疗效与对照组相比则无明显差别，可能与纳入研究对象过少有关，因此, 在临床上ESWT对跟腱病的长期疗效还有待进一步证实。

3.2.5 足底筋膜炎：相比于其他肌腱病，冲击波对足底筋膜炎的治疗也明确有效，且FDA于2000年批准其能介入足底筋膜炎的治疗 。有临床试验表明ESWT对足底筋膜炎患者在疼痛、功能和生存质量方面有显著疗效 。此外，Hsu等的研究亦证实ESWT（频率1Hz，脉冲1500次/回，能量流密度0.26mJ/mm2）不仅能减轻足底筋膜炎患者足跟疼痛，还能增加患者踝关节背屈/跖屈力矩比和最大背屈角度，可改善患者步态和其他躯体功能。相比于超声疗法 、皮质类固醇及A型肉毒毒素，已有研究报道ESWT治疗足底筋膜炎更具优势，可作为临床上一种安全且有效治疗足底筋膜炎的替代方法。此外，ESWT对足底筋膜炎的有效性也可体现在长期疗效上，可作为足底筋膜炎较好的治疗手段 。

4 小结

本文主要通过对ESWT运用于肌腱病治疗的研究进展进行综述，表明ESWT对肩关节钙化性肌腱炎、肱骨外上髁炎、髌腱病、跟腱病以及足底筋膜炎等均有安全且积极的疗效...